tusz, tusz lawowany/papier, 20 x 18,5 cm (w świetle passe-patout)
sygnowany i datowany p.d.: '35 | TP'
sygnowany na passe-partout: 'T.Potworowski'
opisany na odwrociu: 'Rysunek Tad. Potworowskiego
| ze zbiorów naszych | 257.950 T. Cybulskiej'