ołówek, papier; 29,5 x 20,5 cm (w świetle passe-partout);
sygn. i dat. p. śr.: Ig. Wróbel / 1918 / R.P. (ołówkiem);
opisany u dołu: JANKA JANIK / CÓRKA ANDRZEJA / I FRANCISZKI Z ADAMCZYKÓW / PARAFJA SZUMSKO GMINA RĘBÓW / pow. OPATOWSKI (ołówkiem).