Pole pieczętne koliste, w centrum wyryty herb Lis odmienny; w otoku słabo czytelny napis gotycką szryfturą. Uchwyt w formie pętelki z brązu.

Ta odmiana herbu przysługiwała rodzinie Kosmowskich na Litwie, w powiecie Lida.

Bardzo rzadki przykład średniowiecznej pieczęci polskiego rycerza.