monotypia, papier,
35,7 x 28,8 cm (w świetle passe-partout)
sygn. oł. na odwr. p.d. (widoczna przez okienko wycięte w plecach oprawy): 36 x 29,5 | monotypia | "Formy" | Nr. kat. 262 | Maria Jarema | 1954 obok l.g. brązowa pieczątka: K. F. i nr oł.: 27