monotypia, papier, wym. arkusza 21 x 28,8 cm; na odwrocie odręczny napis: Tymon Niesiołowski/Rusk [?] 1957/szkic do/kompozycji/na pamiątkę Kochanemu/Panu Tadziowi/Tymon/28V1963 r oraz, na wewnętrznej stronie: Tymon/V 1956 r/monotypia