ołówek/papier, 21x14,5 cm, wzdłuż dolnej krawędzi napis: WKRYNICY WSO WILLALXRHA-ATYLPA;
na odwrociu okrągła pieczęć: Mistrz z Krynicy Nikifor, poniżej pieczęć prostokątna: Nikifor - Malarz / Krynica