ołówek, papier;13,5 x 15,2 cm;
u dołu napis: KRYNICAWSIRSRAI SBIO;
u góry 3 pieczęcie: dwie prostokątne: NIKIFOR / MALARZ / KRYNICA oraz okrągła: MALARZ Z KRYNICY / NIKIFOR;
na odwrocie stempel: PAMIĄTKA Z KRYNICY / NIKIFOR z popiersiem mężczyzny wewnątrz oraz wtórna adnotacja: dn. 29 X 1966 r. / Nr. 28 Sobota.