ołówek/papier, 25,5 x 32 cm (w świetle passe-partout)
opisany z tyłu: „Autentyczność szkicu śp. Ojca mego Józefa Chełmońskiego stwierdzam Jadwiga Chełmońska” (ołówkiem)
sygn. p.d.: „Józef Chełmoński”