kredka/papier, 15 x 20 cm
u góry napis: `500 NZ SWIETYPONOWNIKIJURLGYRPAXIV`
na odwrocie okrągła pieczątka: `PAMIźTKA Z KRYNICY | NIKIFOR ARTYSTA MALARZ` oraz napis tuszem: `500 PAMITKANASWIECH IHS`