technika mieszana, papier; 20,5 x 28,8 cm (w świetle oprawy);
sygn. i dat. p. d.: Zb.9 XVIII 74 (ołówkiem);
na odwrocie podpis: MACIEJEWSKI (ołówkiem) / 52/00 oraz pieczęć Galerii Autorskiej Mariana Gołogórskiego.