olej, płótno, 75 × 95 cm
sygn., dat. l. d.: „CB/57”.
na odwrocie autorski opis: „CARLOTTA/ BOLOGNA/BACZNOŚĆ”
oraz nalepki wystawowe z Centralnego Biura Wystaw Artystycznych w Krakowie
oraz z Towarzystawa Przyjaciół Sztuk (?) Pięknych (częściowo uszkodzona)