monotypia, karton; 45 x 33,3 cm (odcisk płyty), 61,8 x 47,2 cm (wymiar arkusza);
sygn. p. d.: Henryk Płóciennik. (ołówkiem); napis l. d.: "Autoportret" monotypia + 1/1. (ołówkiem); data pośrodku u dołu: (AP.) 2011. (ołówkiem).