ołówek, węgiel, papier; 30,5 x 21,5 cm;
sygn. p. d.: WWeiss (ołówkiem);
na odwrocie owalny stempel z napisem wokół: ZE ZBIORU DZIEŁ WOJCIECHA WEISSA. DOM ARTYSTY z faksymile artysty pośrodku; oraz nr 005503.