30 x 19,5 cm;
Język łaciński. Pieczęć opłatkowa z herbem Szreniawa Aleksandra Lubomirskiego (1614–1677) wojewody krakowskiego, starosty Sandomierskiego. Autograf sędziego w Sandomierzu. Akt wydany w pierwszym roku panowania Jana III Sobieskiego;
Stan zachowania: dobry, ślady składania.